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Il trattamento manipolativo osteopatico nei pazienti con disfunzione muscolo scheletriche è ben accetto dalla maggior parte delle persone; ma sempre più la conoscenza dei meccanismi fisiopatologici, e le ricerche recenti nella neurofisiologia riflessa, ci permettono di comprendere dove quando e come la manipolazione è clinicamente efficace anche, per le disfunzioni e le malattie sistemiche.
L’approccio “causa/effetto” che la ricerca clinica osteopatica ha messo in evidenza, dovrebbe incoraggiare l’integrazione delle cure manipolative sia le dirette che le riflesse, da integrare nei programmi di trattamento, per pazienti con malattie sistemiche, e dovrebbe stimolare inoltre ulteriori ricerche cliniche. Siamo certi che forniranno molte prove sugli effetti specifici della manipolazione in pazienti con malattie gastrointestinali.
MA ATTENZIONE: La cura osteopatica non sostituisce la medicazione, ma i suoi effetti sono diretti sui meccanismi omeostatici del corpo; quindi essa viene indirizzata verso il miglioramento della funzione.
Si tratta di affrontare un argomento estremamente vasto, vale a dire l’influenza che possono avere le funzioni viscerali sull’insieme del tessuto di sostegno quali aponeurosi, muscoli, legamenti, ossa. Senza voler entrare nelle divergenze concettuali se ne accenna: da un lato un’alterazione dell’entità funzionale muscolo-scheletrica sarebbe primaria ad una alterazione organica, dall’altra, al contrario, quest’ultima estrinseca più spesso, un fenomeno dinamico intrinseco al tessuto di sostegno.
In realtà, è necessario tenere sempre presente il concetto osteopatico del funzionamento dell’individuo: l’uomo, a partire dai primi istanti di vita è messo di fronte ad un elemento costante contro il quale dovrà lottare per tutta la vita: la gravità. A tale scopo egli si organizzerà secondo un equilibrio antero-posteriore mediante un sistema di leve di primo genere, con punto di appoggio rachideo: anteriormente il peso dei visceri, della gabbia toracica e del capo, con le priorità della vita di relazione (deambulazione, respirazione, sguardo, udito…), posteriormente con tutta la muscolatura di equilibrio.
Questa organizzazione potrà assorbire, vale a dire comporre intorno alla linea centrale di gravità, il suo equilibrio preservando le priorità cefaliche. Questo insieme muscolo-scheletrico in corrispondenza al suo ruolo di supporto fascio-aponeurotico è dunque responsabile della buona posizione viscero- spaziale-funzionale.
FISIOPATOLOGIA
MODELLI VISCEROSENSORIALI E VISCEROMOTORI
I modelli di dolore provocati da una disfunzione viscerosomatica sono estremamente importanti nell’effettuare una diagnosi differenziale su di un paziente con sintomi gastrointestinali. Una accurata analisi di questi modelli richiede una conoscenza completa e profonda dell’anatomia e della neuroanatomia dell’apparato gastrointestinale.
La conoscenza dell’innervazione segmentale degli organi gastrointestinali e della localizzazione dei gangli simpatici collaterali, appropriatamente associati, è vitale per localizzare la fonte del dolore.
I corpuscoli di Pacini e le terminazioni nervose libere sono localizzati nella parete di ogni viscere; questi recettori vengono attivati dallo spasmo o dalla distensione. La sensazione del dolore viene portata dalle fibre afferenti viscerali che hanno un decorso simile a quello dei nervi splancnici; il vero dolore viscerale trasportato dai nervi afferenti viscerali spesso si espande sui segmenti somatici connessi di dx o sx nella parte posteriore (secondo il lato sul quale è situato l’organo coinvolto) e sulla linea mediana del tronco (in organi derivanti dalle strutture embriologiche della linea mediana).
MA SI NOTI: tutti i recettori di dolore che trasmettono impulsi attraverso le fibre afferenti viscerali e attraverso l’apparato cerebrospinale vengono stimolati da:
MA DOVE SONO LOCALIZZATI I RECETTORI DEL DOLORE?
Tali recettori si trovano a circa 2 cm dalla cute, più specificatamente nel peritoneo parietale anteriore e laterale, sul piccolo omento, sul mesentere e mesocolon. Dato che nel peritoneo viscerale non vi sono recettori per il dolore, il grande omento, la milza e la sua capsula ne sono insensibili; da esse può provenire informazione di dolore soltanto se coinvolgono strutture adiacenti. Il dolore viscerale può divenire abbastanza forte da espandersi su aree di distribuzione somatica segmentale corrispondente.
MA QUALE E’ LA SENSAZIONE DEL DOLORE VISCERALE?
All’inizio, nella maggior parte dei processi di malattia, uno spasmo o stiramento di un muscolo liscio originerà dolore viscerale localizzato in un’area limitata e spesso descritto come dolore sordo, bruciore o crampo. Mentre i sintomi collaterali sono: sudorazione, nausea, vomito, pallore e dolori incessanti che non migliorano nel cambio posizionale. Sono caratteristiche particolari dei disturbi viscerali, nessuno di questi sintomi è tipico di disfunzione somatica, se non riferito a dolore specifico, localizzabile, individuabile.
Il dolore riferito al soma, diventa percepibile quando il processo viscerale che ha inizio nell’organo oltrepassa la membrana sierosa e stimola i nervi somatici sensoriali adiacenti.
SPECIFICHE DEL DOLORE SOMATO-SOMATICO
Il dolore somatico è ben circoscritto, asimmetrico e si aggrava coi movimenti bruschi; può aggiungersi al modello di dolore viscerale o può sovrapporvisi e mascherarlo.
Il dolore frenico (area di riferimento C3-C5) avviene quando vengono stimolati entrambi gli emidiaframmi o le capsule di Glisson del fegato (o fibrosi perivascolare); la sua zona somatica di dolore riferito è la cuffia articolare della spalla ipsilaterale.
ARTICOLAZIONI VISCERALI
Le articolazioni prese in considerazione in Osteopatia viscerale sottolineano l’esistenza di molte interrelazioni complesse presenti nell’organismo umano ed anche il fatto che le restrizioni viscerali possono avere delle ripercussioni che a volte non sono facili da capire. Il turgore e la pressione endocavitale sono essenziali per il sostegno e la coesione dello stomaco, così come per gli altri visceri.
LE SUPERFICI SCORREVOLI
Lo stomaco si articola con il diaframma, perciò anche con il cuore, il pericardio, il polmone sinistro e pleura sinistra; si può parlare realmente di articolazione poichè l’armonia di movimento tra questi organi è molto importante. Inoltre esso si articola con il fegato dove lascia una grande impronta sul lobo sinistro. Ricordiamo che il lobo sinistro ed il legamento triangolare sinistro del fegato penetrano tra il diaframma e il lato anteriore dello stomaco.
La parte superiore sinistra del fegato è davanti allo stomaco e quest’ultimo, direttamente o indirettamente, si articola anche con l’angolo splenico del colon, milza, pancreas, colon trasverso ed il suo mesocolon, ecc. In alcuni casi quando lo stomaco è atonico e prolassato, scivola sul colon, sul piccolo intestino e a volte anche sulla vescica.
IL SISTEMA SOMATICO
Nel considerare la diagnosi di una malattia viscerale è molto utile localizzare e correlare i cambiamenti palpabili nel sistema muscolo-scheletrico. Spesso la disfunzione somatica paraspinale segmentale, i riflessi di Chapman e la cedevolezza del ganglio collaterale vengono associati a spasmi muscolari di riflesso; una certa difesa, la rigidità ed i trigger point myofasciali, sono delle espressioni di questo fenomeno e dovranno essere considerate durante l’esame fisico del paziente.
Anche se queste aree sono state trattate, i modelli di dolore possono essere perpetui. Travell affermava: “Un dolore derivante da ulcera duodenale trattato con terapia medica farmacologica con successo, a lungo termine sarà inefficace ed il dolore persisterà finché non saranno trovati e disattivati i trigger point della muscolatura addominale.”
E’ stato accertato che la malattia di ulcera peptica veniva associata ai trigger point myofasciali addominali i quali, a loro volta, continuavano a produrre modelli di dolore somatico riferito simili a quelli originalmente prodotti dai disturbi viscerali; in questi casi, anche dopo la guarigione dell’ulcera, sia il paziente che l’osteopata sono portati a credere che sia rimasto ancora un problema viscerale.
Si pensa che è proprio questo il caso della sindrome di post colecistectomia, dove il trattamento manipolativo osteopatico comunemente allevia i sintomi della disfunzione della cistifellea ed il tipico dolore riferito, come quello della cistifellea, che persiste anche dopo l’asportazione chirurgica di quest’organo.
Una diagnosi accorta, sia essa medica che osteopatica, è fondamentale per il programma di trattamento e per prognosticare gli esiti ed il decorso delle patologie. Gli obiettivi per i quali i pazienti vengono trattati con l’osteopatia viscerale sono:
Se eventualmente vi è una disfunzione somatica specifica dell’articolazione, dovrà essere diagnosticata e trattata appropriatamente dato che rappresenta un contributo somatico al mantenimento dei metameri facilitati della colonna, che in questo modo ostacolano la funzione viscerale favorendo l’iperattività simpatica definita come simpaticotonia.
Non è un caso raro vedere pazienti che soffrono di dolori e crampi dovuti a disfunzioni gastrointestinali attendere con disagio per giorni i referti clinici per una “diagnosi specifica”.
Il trattamento manipolativo per questi pazienti potrà essere applicato molto prima e questo non interferirà in nessun modo con la diagnosi una volta pianificata e messa in atto la ricerca per un’etiologia organica; infatti le risposte del sistema muscoloscheletrico possono completare il quadro clinico e offrire al paziente un approccio terapeutico più immediato.
Per dare un confort rapido a pazienti con patologie conclamate sarà utile iniziare dalla normalizzazione dei processi fisiologici alterati a livello interstiziale o di tessuto connettivo. Questo trattamento manipolativo osteopatico ridurrà il dolore più rapidamente della terapia medica e predisporrà l’organismo ad accettare, distribuire e utilizzare qualsiasi medicazione specifica prescritta una volta che la diagnosi è accertata.
Se la disfunzione fosse funzionale, questo stato omeostatico alterato derivante da cause strutturali organiche, darà la scomparsa dei disturbi nel paziente, quando trattate con l’osteopatia viscerale.
La manipolazione osteopatica in pazienti con malattie sistemiche viene principalmente avviata per bilanciare l’attività nervosa autonoma e migliorare il flusso linfatico. Questo tipo di trattamento dovrà rilassare, migliorare e accentuare le capacità del paziente di:
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