La deambulazione Studio delle singole fasi del passo

Parte I°

Gli arti inferiori hanno la funzione vitale di sostenere il peso corporeo e di permettere la deambulazione; la loro integrità è essenziale per un normale svolgimento delle attività quotidiane. Dato che le molteplici alterazioni funzionali e patologiche, si manifestano più chiaramente durante la deambulazione, dobbiamo studiare il normale svolgimento del passo per discriminare alterazioni dello svolgimento dell'intero ciclo deambulatorio. Troviamo due grosse fasi nel normale ciclo de passo:

· fase di appoggio, quando il piede appoggia sul terreno

· fase di oscillazione quando esso si sposta in avanti.

Il 60% del ciclo è impiegato nella fase di appoggio di cui il 25% in appoggio bipodalico cioè con entrambi i piedi sul terreno, ed il 40 % nella fase di oscillazione. Ciascuna fase poi è a sua volta suddivisa in componenti più brevi

FASE DI APPOGGIO

•  Appoggio calcaneare (dorsi flessione dell'art. tibiotarsica ed estensione del ginocchio)

•  Appoggio completo (avvolgimento e flessione del ginocchio)

•  Appoggio intermedio (svolgimento e rilassamento tonico)

•  Distacco del tallone (spinta o propulsione).

FASE DI OSCILLAZIONE

•  Accelerazione (l'arto si solleva, ginocchio ed anca flessi)

•  Oscillazione intermedia (gli arti sono appaiati, piede parallelo al suolo)

•  Decelerazione (caviglia e ginocchio in estensione).

Appoggio calcaneare

Piede. Dolore al piede può essere causato da uno sperone calcaneare, una spina ossea che protrude dal tubercolo mediale sulla superficie plantare del calcagno. Esso provoca un violento e acuto dolore quando il paziente appoggia con forza il piede a terra. Col tempo una borsa protettiva viene a formarsi al di sopra dello sperone; ne può conseguire una borsite che esacerba a sua volta la sofferenza. Per alleviare il dolore, il paziente può tentare di saltellare sopra il piede dolente nel tentativo di evitare completamente l'impatto del calcagno a terra.

Ginocchio. Il ginocchio normalmente è esteso nella fase di appoggio calcaneare, se il paziente non è capace di estenderlo a causa di una ipovalidità del quadricipite o per limitazioni funzionali artroriale o per tensione eccessiva dei muscoli ischiocrurali (deambulazione con ginocchio instabile) o se il ginocchio è anchilosato in flessione, la fase di appoggio che normalmente avviene sull'aspetto posteo-mediale della grande tuberosità del calcagno, avverrà direttamente sull'arco mediale (appoggio intermedio).

Appoggio completo – avvolgimento dell'elica podalica

Definita anche attività neurotonica: i flessori dorsali del piede (tibiale anteriore, estensore comune delle dita, estensore proprio dell'alluce) permettono al piede di muoversi in flessione dorsale attraverso un meccanismo di allungamento eccentrico in modo che il piede appoggia sul terreno in maniera dolce e regolare, tenendo sollevato l'arco mediale. I pazienti con una ipovalidità o con assenza dei flessori dorsali lasciano cadere il piede a piatto sul terreno, viene a mancare l'attività neurotonica. Pazienti con anchilosi della tibio-tarsica riescono a raggiungere l'appoggio completo solo nella fase di appoggio intermedio, mantenendo un imput di svolgimento dell'elica podalica.

Appoggio intermedio – svolgimento dell'elica podalica – rilassamento tonico

Piede. Nella normale deambulazione questa fase precede l'elevazione del calcagno dal suolo ed anticipa la spinta sulle teste metatarsali. Pazienti con piede piatto acquisito conseguente ad artrosi della sottoastragalica o disfunzioni multiple cuboide-scafoide, possono accusare dolore durante la marcia su terreno irregolare. Al termine della fase intermedia il carico assiale è sostenuto dalle teste metatarsale, se l'arco trasverso è risulta troppo cedevole, si possono presentare callosità in corrispondenza delle teste metatarsali ad indicare un sovraccarico. Callosità formatesi sul dorso delle dita possono anch'esse divenire dolenti durante la fase di appoggio intermedio per sfregamento contro la scarpa, ma una particolare attenzione dovremmo dedicarla alle ipercheratosi che si localizzano sull'aspetto mediale dell'articolazione interfalangea del primo dito, ad indicare un'alterata spinta e propulsione; come anche le ipercheratosi in corrispondenza della quinta testa metatarsale indicano un decentramento della spinta propulsiva, una elevata fase neurotonica = piede cavo.

  Ginocchio. I quadricipiti si contraggono per mantenere il ginocchio stabile dal momento che esso non è normalmente esteso. Una ipovalidità del quadricipite provoca una eccessiva flessione/cedevolezza del ginocchio nella fase di carico e ne risulta una instabilità in stress di valgismo ed un eccessivo carico del legamento LCM.

Anca. Durante la fase di appoggio intermedio vi è uno spostamento in media di 2,5 cm. dell'anca verso il lato portante. Una ipovalidità del muscolo medio gluteo impone al paziente di inclinarsi verso il lato della lesione per portare il centro di gravità sopra l'anca; questo movimento è chiamato zoppìa da insufficienza del medio gluteo. In questo caso abbiamo ipertono della fascia lata, stress di varismo al ginocchio con conseguente sovraccarico sull'arco longitudinale laterale.

Insufficienza degli estensori o zoppìa da grande gluteo: una ipovalidità neuromuscolare del grande gluteo costringerà il paziente a portare il torace indietro per avanzare con l'emibacino e relativamente mantenere l'estensione dell'anca.